국과수 부검 사인 동맥경화성 심혈관계질환소견. 급성심근경색 진단급여금 불인정사례 자던 중 급사한 사안에서, 사망종류 기타 불상. 사망원인 미상.

 금융분쟁조정위원회 조정결정서(안)

결정일: 2012.2.28. 조정번호: 제2012-12호

1. 안건: 급성심근경색의 진단급여금 지급 대상에 해당하는지 여부

2. 당의 당사자

신청인:OOO

피신청자: XXX생명보험주식회사

3) 주문

신청인의 청구를 기각하다.

4.신청취지

피보험자에 대한 국립과학수사연구원의 부검결과(사인: 동맥경화성 심혈관계질환)에 따라 피보험자는 해당 보험약관에서 정한 급성심근경색증에 해당하므로 피신청인은 급성심근경색증 진단급여금을 지급한다.5. 이유

가. 사실관계□보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결한 구분계약일계약자보험금종류보험금액(무)수정 종신보험(2종)2003.6.20.△△△△△△급성심근경색진단급여금 000만원□지금까지의 과정

◦ 2011.12.30. : 무)종신보험계약체결◦2003.6.20. : 무)수정종신보험(2종)계약체결◦2009.7.7. : 무)변액유니버설 종신VIP보험계약체결◦2011.10.25. : 피보험자 사망, 사체검안서상 사망원인 미상

나. 당사자 주장

(1) 신청인의 주장

□피보험자가 2011.10.25. 자택에서 자다가 갑자기 숨져 국립과학수사연구원에서 부검한 결과 심장으로의 혈액공급이 원활하지 않아 사망한 것으로 보이며, 피보험자의 사인이 ‘동맥경화성 심혈관계질환’으로 판명됐는데도 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금을 지급하지 않는 부당하다.

(2) 피신청인 주장

□신청인이 제출한 사체검안서 및 부검감정서는 병리학적 진단이 아니며 부검 결과 피보험자의 사인인 동맥경화성 심혈관계질환은 동맥에 지방이 쌓여 혈관이 좁아지거나 막혀 심장근육에 대한 혈액공급 부족으로 발생하는 협심증, 심근경색증을 모두 나타내는 표현으로 동맥경화성 심혈관계질환이라는 사인만으로는 협심증인가, 심근경색증인가.

다위원회의 판단

◆본건의 쟁점은 국립과학수사연구원의 부검결과(사인: 동맥경화성 심혈관계질환)에 따라 피보험자가 해당 보험약관에서 정한 급성심근경색 진단급여금 지급대상에 해당하는지 여부이다.

(1) 약관 규정

□무배당수정종신보험(2종) 무배당특정질병특약관 제10조(급성심근경색증의 정의 및 진단확정)에서는 이 특약에서 급성심근경색증이란 한국표준질병사분류에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병(<별표 3> ‘급성심근경색증 분류표’ 참조)을 말하며, 급성심근경색증의 경우 급성심근경색증의 증거로 분류되는 질병(<별표 3>을 인정받아 심근경색증거가 인정되고 있다)을 받은 경우, 급성심근경색증거가 있다.

◦ 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 피보험자가 보험기간 중 뇌출혈·뇌경색증 또는 급성심근경색증으로 진단되었을 때(단, 피보험자 1인당 ‘뇌출혈·뇌경색증’, ‘급성심근경색증’ 각 1회에 한하여 지급합니다), 특약보험 가입액의 100%를 보험금으로 지급한다고 규정하고 있으며, “급성약관”

(2) 검토

□ 신청인이 피보험자에 대한 국립과학수사연구원의 부검결과 피보험자의 심장에의 혈액공급이 원활하지 않아 사망하였고, 사인이 ‘동맥경화성 심혈관계질환’으로 판명되었기 때문에 피신청인이 급성 진단급여금을 지급해야 한다고 주장하여 조사해보니

◦ 해당 보험약관에서는 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를 기초로 하도록 하고 있으나 피보험자의 경우 병력이 없고 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사가 실시되고 있지 않으며, 국립과학수사연구원의 부검사와 감정서만 있는가를 기초로 하고 있다.

◦ 또한 해당 보험약관에서 상기 병리학적 진단을 할 수 없는 때에는 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단이 급성심근경색증의 증거로 인정되고, 이 경우에는 피보험자가 급성심근경색증으로서 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 하고 있지만, ♡♡병원의 사체검안서 외에 임상학적 진단이라고 할 수 자료는 병원 사체검안서라고 할 수 있다. 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거도 없는 상황이며, 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단도 존재하지 않는다고 생각되는 점,

또한 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면 피보험자는 심폐정지상태로 병원에 도착하여 사망선언이 이루어졌으며 심전도, 심장효소, 심장초음파, 혈관조영검사, 핵의학검사 등의 진단적 검사는 시행되지 않고 부검소견만으로 추측할 수 있으며 국립과학수사연구원의 부검소견은 다른 사고사를 배제하기 수준의 검사로 동맥경화증에 대하여여금의 지급 대상이라고 인정하지는 않는다.

3) 결론

□그렇다면 피신청인이 급성심근경색 진단급여금 지급을 거절한 업무처리가 해당 보험약관상 위반이라고 할 수는 없을 것이다.

이에 주문대로 조정 결정